lunes, 22 de junio de 2009


Fibroadenoma
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, si bien se discute hoy su clasificación como verdadero tumor benigno o como una mastopatía o como una "alteración del normal desarrollo e involución", ya que su histogénesis es una proliferación de los condutos terminales normales relacionada con los estrógenos circulantes.
Etiológicamente, se trata de una lesión estrógeno-dependiente, los cuales originan una proliferación de los conductos terminales, por lo que sufre cambios en relación al embarazo y/o a la ingesta de anovulatorios, habiendose demostrado la secreción intratumoral de leche.
Presenta receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, que sufren variaciones en relación al ciclo menstrual.
La incidencia es de un 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste.
Ocurre principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 años, aunque puede observarse a cualquier edad, pero la máxima incidencia se sitúa en la tercera década.
La edad es un importante criterio de diagnóstico diferencial, posiblemente el principal, entre éste y el quiste, ya que éste último es de aparición más tardía.
La anatomía patológica demuestra una composición mixta fibroepitelial que macroscópicament e aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulados pero bien delimitados del parénquima circundante, con plano de clivaje neto cuyo crecimiento es limitado y con dependencia hormonal.A la sección se observa una estructura sólida, lobulada y blanquecina, de aspecto homogéneo o con hendiduras que resaltan el patrón lobular.Microscópicamente se compone de proliferación mixta de tejido epitelial y estromal, idéntico al lóbulo hiperplásico, observandose al microscopio conductos bien desarrollados rodeados por tejido conjuntivo periductal hiperplásico, en conjunto se aprecia un equilibrio entre la proliferación epitelial y la estromal.El componente epitelial lo constituyen conductillos mamarios de estructura y celularidad normal.Los conductillos aparecerán más o menos comprimidos en función de la proliferación del estroma y puede sufrir fenómenos de metaplasia apocrina y más rara vez escamosa.Las células epiteliales pueden presentar cambios hiperplásicos tanto focales como generalizados, pero es muy infrecuente la evolución hacia carcinoma de los focos de hiperplasia atípica, es más frecuente la infiltración del fibroadenoma por un carcinoma adyacente, ante la presencia de los dos procesos hay que excluir el carcinoma extrínseco al fibroadenoma.El componente estromal lo constituyen elementos celulares fibroblásticos y abundante tejido conjuntivo rico en fibras de colágena, pudiendo presentar fenómenos involutivos entre los que destaca la hialinización.En ocasiones el estroma asocia transformación mixoide lo que origina tumores de mayor tamaño en los cuales el estroma predomina sobre el epitelio.El estudio estromal es quién permite difenciar estos tumores del t. phyllodes que presentará una celularidad densa y atípica, y con el hamartoma en donde apreciaremos en el estroma otros tejidos diferentes al conectivo.
La citología del fibroadenoma demuestra células ductales homogéneas y densas, que forman placas que pueden ramificarse con núcleos sueltos, y que pueden asociar células mioepiteliales.Además se aprecian fragmentos irregulares de estroma con células fibroblásticas y sustancia de fondo serolipídica.
La clínica de la tumoración indica su crecimiento expansivo aunque carente de cápsula, presenta bordes nítidos y móvil en el espesor del tejido mamario.
El tamaño habitual oscila entre 1 y 3 cm. aunque puede alcanzar los 5-7 cm. denominandose fibroadenoma gigante. El crecimiento es lento, presentando un tiempo de duplicación de 2-6 meses, y se suele detener en los 2-3 cm, se acepta que a partir de los 25-30 años ya no crece e inicia fenómenos de involución.
La evolución es variable pudiendo crecer, estacionarse o incluso regresar, ello en función de la edad de la mujer. Durante el inicio de la adolescencia, durante el embarazo y durante la ingesta de anticonceptivos, periodos en los que existe un incremento en la secreción de estrógenos, los fibroadenomas crecen con rapidez. Por el contrario, con el inicio de la menopáusia pueden reducir su tamaño e incluso desaparecer.
Una variedad importante a destacar es el fibroadenoma juvenil que se presenta en chicas por lo general menores de 20 años, tiene un crecimiento rápido pudiendo alcanzar los 10-20 cm. Presenta gran riqueza y actividad celular, planteando diagnóstico diferencial con el t. phyillodes de extraña presentación en la juventud.
En un 10-20% de las ocasiones se presentan varios fibroadenomas, tanto en una como en las dos mamas (fibroadenoma múltiple), pero en el resto de los casos la tumoración es única.
Su carácter múltiple implica el diagnóstico diferencial con la fibromatosis, en la cual la mama es hiperplásica y nodular, no existiendo prácticamente mama normal, pero en este caso tanto la clínica como la mamografía no evidencian tumoraciones concretas.
Entre las complicaciones se encuentran el infarto, ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando áreas de hemorragia y necrosis manifiestandose con dolor y endurecimiento.
La secreción de leche dentro del fibroadenoma ocurre bajo la ingesta de anovulatorios y origina un crecimiento rápido y aparición de cavidades dentro del tumor.
El diagnóstico se sospecha al palpar una tumoración o nódulo móvil y de consistencia firme, con contornos bien limitados.
La mamografía demuestra un nódulo bien circunscrito con bordes netos, radiopaco y de baja densidad. En ocasiones se calcifica.
La ecografía demuestra un nódulo bien limitado con ecos en su interior y sin banda de refuerzo posterior, sobre el cual se puede realizar una punción ecogiada para estudio citológico.
La relación del fibroadenoma con el cáncer es mínima, no pudiendo considerarse a éste como un factor de riesgo de cáncer una vez extirpado. Sólo se han descrito 96 casos de degeneración maligna de fibroadenomas, la mayoría ocurren entorno a los 40 años y suele ser un carcinoma lobulillar in situ y más raramente un carcinoma ductal.
El diagnóstico diferencial se realizará con los quistes siendo la edad y los métodos complementarios los que darán el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico es el único válido.
La actitud de vigilancia mediante exploración y ecografía es también correcta, indicando la realización de mamografía si la mujer supera los 30 años.
Únicamente por petición de la paciente, por el tamaño tumoral que ocasiona deformidad mamaria o por crecimiento rápido, se procedera a la exéresis.
En mujeres jóvenes se puede indicar un periodo de espera ya que se han comunicado hasta un 30% de remisiones completas y también la aparición de más fibroadenomas.
Al tratarse de una tumoración benigna, la exéresis quirúrgica debe realizarse con procedimientos totalmente estéticos para no originar cicatrices antiestéticas o retráctiles.
Por todo ello el tratamiento del fibroadenoma es quirúrgico con valoración previa de la paciente y técnica adecuada.
En pacientes jóvenes con tumoraciones no palpables que no presentan dudas diagnósticas y que no preocupan a la paciente la actitud es expectante.
Si la paciente es de mayor edad y aunque la tumoración no sea palpable debe asegurarse la ausencia de malignidad. Si existen exploraciones previas o no hay variación o bien aparece una calcificación progresiva no habrá que actuar.
En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo de cáncer de mama, es preciso la realización al menos de una citología cuando no su extirpación.
Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma o este es palpable y se confirma su caracter benigno, a pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis ya que el potencial de malignización es escaso.